Patellaluxation

Vi tror at dette er en relativt vanlig feil hos PK och SPKK vill derfor gi ut info om dette kneleddsproblem.
En patellaluxationstest blir gjort når hunden er ca 1 år, men bør på avelsdyr også utføres senere, feks ved 3 års alder.
Avelsrådet kommer på basis av inkommende statistik ev. og ta fram avelsrekommendationer for å senke antalet hundar med patellaluxation innom rasen.

Patellaluxation er en forflyttning av kneskålen. Det innebærer att kneskålen (patella) kan forflytte seg fra sin normale plass. Den kan flytte seg både utover (lateral luxation) eller innover (medial luxation). Medial luxation er vanligst.

Kneskålen ligger normalt i, og stabiliseres av, "kneledsfåran" som omgis av to  "benåsar". Kneskålen festes opp i den store lårmuskelns sene. Denne sene formidler dragningen fra lårmuskelen till kneskålen till skinnbenet. Nedover fester kneskålen i kneskålsligamentet som forbinder kneskålen med framre kanten på skinnbenet. De ligament som går fra kneskålen till lårbenets bakkant, både på insiden och på utsiden av leddet, er de som uppnår stabilisering i sideledd (se bild 1).

Figur 1. Kneleddets oppbygging sett bakifra (till venstre) och fra siden (till høyre).
Illustration: Lisbeth Karlsson.

I den anatomiske beskrivelsen framgår det att kraften formidles fra lårmuskelen via kneskålen till patellarligamentet och videre til skinnbenet. Skinnbenet dras dermed framover, det vil si at kneet rettes ut. Fra stabilitetssynpunkt så er kneskålen helt avhengig av strukturerna rundt (musklene og ligament) og at benaxeln er rett, det vil si at kraftrettningen er helt rett fra lårmuskelen til skinnbenet, i denne bevegelsen. Ved normale forhold så uppstår en kraft som presser in kneskålen mot kneledsfåran. Denne kraften bidrar till stabiliteten i kneledden (se bild 2 & 3).

När man talar om benaxeln så utgår man från en fix punkt i anslutning till lårbenshalsen, det vill säga höftleden. Man låter därefter linjen passera knäskålen, vidare genom skenbenet och hasleden för att slutligen avslutas centralt i tassen.
Avsteg eller felaktigheter i denna benaxel innebär att kraftens riktning ändras och att defekter kan uppstå (Bild 4).

Patofysiologi (läran om livsfunktionerna under sjukdom) vid patellaluxation:

Det är många samverkande faktorer som leder fram till uppkomsten av tillståndet patellaluxation. Frågan om problemet är ärftligt uppkommer ständigt. Hunden föds vanligtvis med normala knäskålar och problemet är alltså inte medfött. Däremot betraktar vi det som en utvecklings- eller tillväxtstörning där anatomin förändras på ett sätt som leder fram till luxation. Eftersom den anatomiska utformningen styrs av det genetiska arvet, måste man betrakta patellaluxation som en ärftlig defekt. Dock finns det inga entydiga, vetenskapliga genetiska studier som bekräftar detta. Det finns flera teorier och man misstänker att flera gener är involverade.

Frekvensen av patellaluxation varierar mellan raserna och även inom samma ras och linje, vilket skulle tala för en genetisk bakgrund. Naturligtvis kan yttre trauma (skadlig påverkan) ge skador som resulterar i luxation, men det ligger utanför det område som skrivs i denna text. Den primära förändringen vid utveckling av patellaluxation sker anmärkningsvärt nog i höftleden. En förändring av vinkeln mellan lårbenet och lårbenshalsen leder till att dragriktningen för den stora lårmuskeln förändras. Denna förändrade dragriktning kan riktas mot knäledens insida eller utsida. Patella tvingas därmed utåt eller inåt (Figur 5 och 6).

Sekundära förändringar uppkommer tidigt om luxationen uppstår hos den växande individen. En normal rörelse och ledfunktion är nödvändig för att leden skall utvecklas normalt och för att näringsämnen ska tillföras brosket. Om patella på grund av felaktig dragning belastar brosket och leden asymmetriskt (ojämnt), kan den fortsatta tillväxten och utvecklingen av knäleden påverkas negativt och leden blir missbildad och defekt. Förändringarna sker både på patella och på knäledsfåran med dess ledåsar. De senare kan slitas ned helt eller deformeras. Om processen får fortgå, kan defekterna bli så omfattande att en rekonstruktion inte längre är möjlig. Hos den växande individen är tillväxtzonerna öppna och aktiva. En onormalt ökad belastning på en öppen tillväxtzon minskar tillväxthastigheten och en minskad belastning ökar hastigheten. Detta betyder att om dragriktningen hos lårmuskeln förändras skapas en asymmetrisk (ojämn), högre belastning på ena sidan av knäleden, vilket ger en minskad tillväxthastighet i området och därmed en sned ledyta. Dessutom sker en dragning i underbenets tillväxtzon via knäskålsligamentet, där kraftriktningen är vinkelrät mot zonen. Detta ger en rotation av nedre delen av lårbenet samt av skenbenet. Vid patellaluxation hos den färdigvuxna individen sker mestadels rent mekaniska skador. Ledbrosket påverkas negativt av den asymmetriska (ojämna) belastningen och en skada uppkommer. Skadan kan i en förlängning innebära att brosket slipas ner till underliggande ben. En inflammatorisk reaktion uppstår och en brosknedbrytande process inleds, en så kallad degeneration, vilket leder till artros i leden.

Medial patellaluxation:

Vid medial patellaluxation (knäskålsrubbning inåt) är lårmuskelns kraft riktad mot insidan av knäleden. Det leder till en ökad belastning på den inre delen av tillväxtzonen i nedre lårbenet och en minskad belastning på den yttre. Resultatet blir en vinkelbildning i benaxeln med knäleden riktad utåt och en rotation av nedre delen av lårbenet utåt. Dessutom sker en underutveckling av den inre ledåsen (mediala kondylen). Konsekvensen för skenbenet blir att dragningen i knäledsligamentet roterar benet inåt. Som en följd av detta böjs benaxeln, vilket ger en asymmetrisk (ojämn) belastning på tillväxtzonen i skenbenet. Tassen kommer därför att roteras inåt. Hunden blir följaktligen mer och mer hjulbent (Figur 7).

När defekten utvecklas tidigt kan knäledsfåran bli alltför grund vilket ökar instabiliteten i leden. Parallellt sker en underutveckling av ledbrosket (Figur 8 och 9).

Utvecklingen av sekundära förändringar och hur allvarliga dessa blir, är beroende av hur gammal hunden var när symtom började uppträda och hur länge problemet funnits. Ytterligare ett problem kan uppkomma eftersom knäskålens stabiliserande funktion för knäleden minskar vid luxation. Den ökade belastningen på det främre korsbandet kan orsaka korsbandsskador (Figur 10 och 11).

 

Medial patellaluxation förekommer något oftare hos tikar än hos hanar. Och framförallt hos hundar med en vuxenvikt under 10kg.

 

Lateral patellaluxation:

Vid lateral patellaluxation (knäskålsluxation mot knäets utsida) sker i princip det motsatta mot medial luxation. Förändring i höftleden leder till en vinkling inåtav knäleden och en dragriktning av lårmuskeln som ligger på knäledens utsida. De sekundära förändringarna och störningarna i tillväxten motsvarar de som beskrivits för medial luxation, men i detta fall spegelvänt (Figur 12).
 

Den lateral patellaluxationen förekommer sällsynt hos raser av medelstor storlek. Prognosen vid operation är sämmre än vid medial luxation.

Diagnostik:

I de flesta fall kan diagnosen ställas då man undersöker knäledens stabilitet (genom palpation). Diagnosen bör fastställas så tidigt som möjligt för att undvika följdproblem. Knäledsluxation graderas enligt en skala från grad 0 (normal knäled) till grad 4 (permanent rubbad knäskål). Nivåerna däremellan graderas beroende på om knäskålen kan rubbas respektive återgå i läge spontant. Värdering av sekundära defekter och deformiteter sker också i denna gradering. SKK har infört en tre-gradig skala som ligger till grund för intygsskrivning avseende patellastatus (Figur 13).

Röntgenundersökning är av värde i samband med diagnostik, eftersom förändringar av benaxeln och rotationer respektive avvikelser i ben och leder kan mätas. Dessutom kan sekundära förändringar (artrosförändringar) påvisas. Röntgenundersökning ger besked om vilka behandlingsmöjligheter som finns.

Behandling:

Behandling bör utföras så snart diagnosen är ställd. Vanligtvis är kirurgisk behandling nödvändig. Målsättningen ska vara att så tidigt som möjligt korrigera dragriktningen i lårmuskeln och därmed normalisera de krafter som verkar på knäleden. Detta minskar utvecklingen av deformiteter i ben och leder samt möjliggör en normal utveckling av leden. Det förtjänar att påpekasatt sjukdomen är progressiv (tilltagande) och att grava handikapp och funktionsbortfall kan ske för framtiden om problemet förblir obehandlat. Ur kirurgisk synvinkel måste lårmuskelns (sträckarmuskeln) kraftriktning justeras och tillåta en normal knäledsfunktion och framför allt en normal knäskålsfunktion.

I fall av grad 1 till 2 kan ofta en rekonstruktion av mjukdelsvävnad vara tillräcklig, eventuellt i samband med någon typ av stabiliserande konstgjort implantat. Hos fall med grad 3 eller 4 räcker detta oftast inte utan en mera omfattande benrekonstruktion måste ske, ibland med ändring av ligament fäste eller korrigering av benaxlar. I annat fall kommer återfall att ske beroende på att vinklarna fortfarande är felaktiga (Figur 14).

Det är inte OK att para två hundar som båda har grad 2 av PL. (SKK och SJV).

Hos unga individer kan det bli nödvändigt med två operationer, eftersom en slutlig korrektion under vissa omständigheter inte kan göras hos en hund med öppna och aktiva tillväxtzoner utan fara för att skada desamma. Vården efter operation är en kombination av aktiv och passiv rörelseträning i avsikt att under kontrollerade former stimulera till en snabb återhämtning och ledfunktion.

Prognos:

Prognosen är ytterst varierande och måste bedömas från fall till fall. Generellt har hundar med patellaluxation grad 1 och 2 samt medial luxation med lindrig bendeformitet en relativt god prognos. Laterala luxationer är i regel mera svårbedömda och måste därför ges en mera avvaktande prognos liksom medial luxation av grad 3. Luxationer av grad 4 med kraftig bendeformitet har en dålig prognos för ett aktivt, normalt liv. För prognosen är det avgörande hur tidigt i hundens liv som diagnos ställs och behandling inleds. Graden av sekundära förändringar i skelett och leder påverkar också i hög grad prognosen.

Många hundar som har detta "fel" (sjukdom) kan vara helt symptoms fria men kan konstateras vid en undersökning (palpation). Palpation innebär att man undersöker genom att bara använda händerna. I gravare fall uppträder återkommande eller konstant hälta. Om knäskålan är permanent luxerande så får hunden en typisk, knäande gång.


Undersökningens förlopp och resultat:

Vi har enats om en palpatorisk undersökning enligt följande:  Undersökningen bör göras med hunden placerad stående på ett bord. Bakbenet skall vara rakt men inte översträckt. Patella fattas mellan tummen och pekfingret. Rörligheten prövas lateralt och medialt. Om patella kan föras över/utanför rullkam bedöms den som luxerbar. Eventuell sedering bör vara lätt och hänsyn tas till den större slapphet som då eventuellt uppstår. Hunden skall vid bedömningen ha uppnått minst ett års ålder.

Grad 0 normal.

Grad 1 Patella är hypermobil. Den kan luxeras manuellt men återgår spontant till normalt läge.

Grad 2 Patella kan lätt luxeras antingen manuellt eller spontant och kan förbli luxerad.

Grad 3 Knäskålen är permanent luxerad.

Tandsten/tandlossning

Det är en utbredd missuppfattning att naturen har ordnat det så vist att hundar och katter inte råkar ut för tand- och munproblem som vi människor.
Vid hälsokontroller i USA beträffande katters tandhälsa delades katterna in i tre grupper. Grupp I omfattade katter från 0-7 år, grupp II 7-10 år och grupp III 10-25 år. Resultaten visade att i grupp II och grupp III hade så gott som alla katter någon form av problem med tänderna. I grupp I var endast 34 procent av katterna helt besvärsfria.
Tandsten och tandlossning är lika vanligt hos hundar som katter. Det är viktigt att vi känner till det så att inte djuren har ont och lider för att vi är okunniga.
Tandsten är ett stort problem hos både hund och katt framför allt hos äldre djur. Hos hundar är det småraser som drabbas värst men tandsten förekommer hos alla raser i någon omfattning.

Dålig andedräkt
Vanligt är att hundens eller kattens dåliga andedräkt avslöjar att den har tandsten och kanske så långt framskriden tandlossning att flera tänder inte kan räddas. Även utekatter drabbas av tandsten, trots att de lever ett mer "naturligt" liv.

Plack
Plack är det klibbiga, tunna lagret av bakterier och matrester som ständigt bildas i munnen. Om de första mjuka beläggningarna ligger kvar kommer de så småningom att förkalkas och hårdna till tandsten.

Tandsten
Tandstenen lägger sig som en gulbrun beläggning på tanden vid tandköttsranden. Sammansättningen av saliven påverkar bildningen av tandsten och det kan till viss del vara ärftligt.
Ovanför tandköttskanten bildas tandsten genom att mineraler i saliven fälls ut på tanden. Under tandköttsranden ser tandstenen mörkare ut i färgen beroende på färgavlagringar från småblödningar i tandköttet.

Den onda cirkeln
I tandsten stormtrivs bakterier. Gifter från bakterierna retar upp vävnaden och benet drar sig undan. Sakta blir fickan djupare och en ond cirkel har startat. Nu finns det plats för mer tandsten och fler bakterier. I slutskedet, när nästan allt ben försvunnit, börjar tanden bli lösare och infektionen är nu så stor att svullnad och värk börjar bli allt vanligare. En obehandlad tand med djupa fickor betraktas snart som ett främmande föremål utav kroppen. Så småningom stöts tanden ut och lossnar.

Tandlossningssjukdom
Obehandlad tandsten kan orsaka skador i tandens fäste som leder till tandlossning, så kallad parodontit. I samband med tandköttssvullnaden vid inflammation i tandköttet (gingivit) fördjupas tandköttsfickan. Bakteriebeläggningarna utbreder sig nedåt i tandköttsfickan och bindvävsfibrer i fickans botten löses upp. Tandköttsfickorna blir därmed ännu djupare och bakteriebeläggningarna får möjlighet att växa ytterligare nedåt rotytan. Beläggningarna mineraliseras till tandsten och inflammationsprocessen påskyndas.
Rothinnans trådar börjar nu förstöras på grund av inflammationen och käkbenet löses upp. Fortsatt fördjupning av tandköttsfickan sker i takt med plackets tillväxt och upplösning av rothinna och käkben. Tanden blir till slut lös.
Tandlossning är ett sent symtom i sjukdomsbilden. Tecken på utvecklad parodontit kan vara att tänderna flyttar sig eller är lösa. Spontana blödningar i tandkött, varbildning, bölder, fistlar och illaluktande andedräkt hör också till sjukdomsbilden. Parodontit kan betraktas som en kronisk sjukdom med ett smygande förlopp. Ofta pågår den under en lång tid utan att ge några påtagliga symtom.

Komplikationer
Tandköttsinflammationer med efterföljande tandlossning är en vanlig följd av kraftig tandstensbildning. Tandsten, svullet och blödande tandkött, trasiga tänder och andra sjukdomstillstånd i tandköttet ger ofta diarré. De bakterier som frodas i tandfickor och angripna tänder, speciellt tandroten, vandrar ner i matsmältningskanalen. Hos framförallt äldre hundar är det inte helt ovanligt att infektionerna också letar sig vidare upp i tandrötterna och orsakar så kallade rotspetsbölder. Dessa är plågsamma, ger svullnader i ansiktet och ofta har djuret slutat äta helt och fått feber. Kraftig tandstensbildning försämrar djurets livskvalitet i mycket hög grad. Djuret går omkring med obehagskänsla eller smärta från munregionen och äter ofta sämre. Dålig tandstatus bäddar ofta för andra sekundära infektioner.
I allvarliga fall kan en infekterad tand sprida blodförgiftning som kan förorsaka hjärtsäcksinflammation. Detta tillstånd kan utan behandling i tid förorsaka dödsfall.
 

Förebyggande vård
Tag för vana att varje vecka titta över hunden eller kattens tänder. Djuret vänjer sig då vid att visa upp sin mun och man kan tidigt upptäcka förändringar.Plack bildas på tanden när tanden inte får tillräcklig motion eller den rengöring som behöves. När placket sedan förkalkas bildas tandsten. Denna förekommer framför allt i tandköttskanten och på de bakre tänderna. Plack går att borsta bort eller hålla borta genom att hunden tuggar på ben eller annat som motionerar tänder och tandkött. Om hunden får dålig andedräkt beror detta i de flesta fall på tandsten och tandköttinflammation. När placket väl förkalkats och blivit till tandsten går den inte längre att borsta bort. Den måste då i många fall tas bort av veterinär med hjälp av ultraljud i narkos.
Komplettera gärna den förebyggande behandlingen med någon typ av tuggmotion (riktiga ben, ej tuggknutar av skinn el. dylikt) och PlaqueOff Animal för att hålla tänder och tandkött i trim. I samband med djurets årliga vaccination bör man be sin veterinär titta över tänderna.